Persönliche Informationen

Name
E-Mail-Adresse

Geburtsdatum
Anschrift
Telefonnummer

Medizinische Vorgeschichte

1. Bisherige medizinische Behandlungen (einschließlich Hormontherapie, chirurgische Eingriffe, etc.):
2. Bestehende medizinische Bedingungen oder chronische Krankheiten:

Psychologische und emotionale Gesundheit

3. Gibt es eine Geschichte von psychischen Erkrankungen? Wenn ja, bitte angeben:
4. Haben Sie bereits eine Beratung oder eine psychologische oder psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen?
5. Wie ist Ihre allgemeine Stimmung und emotionale Verfassung?
6. Gibt es aktuell Stressoren oder Belastungsfaktoren in Ihrem Leben?

Geschlechtsidentität und -ausdruck

7. Seit wann identifizieren Sie sich mit einem anderen Geschlecht als Ihrem bei der Geburt zugewiesenen?
8. Welche Geschlechtsbezeichnung bevorzugen Sie (z. B. männlich, weiblich, nicht-binär, etc.)?
9. Wie erleben Sie Ihren Geschlechtsausdruck im Alltag?
10. Haben Sie bereits Veränderungen in Ihrem Geschlechtsausdruck vorgenommen (z. B. Kleidung, Frisur, etc.)?
11. Welche geschlechtsbezogenen sozialen oder rechtlichen Veränderungen wünschen Sie sich?

Unterstützungssystem

12. Haben Sie Unterstützung von Freunden, Familie oder Partner*innen?
13. Gibt es Personen in Ihrem Umfeld, die Schwierigkeiten haben, Ihre Identität anzuerkennen oder zu unterstützen?
14. Haben Sie Zugang zu unterstützenden Gemeinschaften oder Organisationen?

Ziele und Erwartungen an die Beratung

15. Was erhoffen Sie sich von der Beratung?
16. Haben Sie spezifische Ziele im Zusammenhang mit Ihrer Geschlechtsidentität oder -expression?
17. Welche Erwartungen haben Sie an den Beratungsprozess?

Ich stimme den Hinweisen zum Datenschutz zu.

Hinweis: Die Informationen auf diesem Anamnesebogen werden vertraulich behandelt, die eingegebenen Daten werden verschlüsselt per E-Mail an info@liebesberater-bonn.de weitergeleitet und nicht anderweitig gespeichert. Es gilt die aktuelle Datenschutz-Erklärung.

Bitte seien Sie offen und ehrlich bei Ihren Antworten, um eine bestmögliche Unterstützung zu gewährleisten.