Persönliche Informationen

Name
E-Mail-Adresse

Geburtsdatum
Anschrift
Telefonnummer

Beziehungsinformationen

1. Name des Partners/der Partnerin:
2. Dauer der Beziehung:
3. Zusammenleben: (z.B., verheiratet, zusammenlebend, getrennt lebend)
4. Anzahl der Kinder und deren Alter:

Berufliche Informationen

5. Berufliche Tätigkeit: (beide Partner)
6. Arbeitszeiten: (reguläre Arbeitsstunden pro Woche)
7. Berufliche Belastungen oder Stressfaktoren:

Gesundheitsinformationen

8. Aktuelle körperliche Gesundheit: (chronische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme)
9. Psychische Gesundheit: (aktuelle Herausforderungen, psychische Erkrankungen)
10. Sexuelle Gesundheit: (Probleme, Beschwerden, regelmäßige Untersuchungen)

Sexuelle Geschichte

11. Sexuelle Orientierung:
12. Erste sexuelle Erfahrungen:
13. Bisherige sexuelle Beziehungen:
14. Aktuelle sexuelle Wünsche und Bedürfnisse:
15. Sexuelle Probleme oder Unzufriedenheit:

Beziehungsgeschichte

16. Entwicklungsphasen der Beziehung: (Höhen und Tiefen)
17. Bisherige Beziehungskrisen oder Trennungen:
18. Kommunikationsmuster: (Konfliktlösung, Gesprächsfrequenz)
19. Gemeinsame Aktivitäten und Interessen:

Aktuelle Herausforderungen

20. Beschreibung der aktuellen Beziehungs- und Sexualprobleme:
21. Eigene Erwartungen an die Beratung:
22. Ziele für die Paar- und Sexualberatung:

Sonstige Informationen

23. Haben Sie bereits vorher eine Paar- oder Sexualberatung in Anspruch genommen?
24. Gibt es spezielle Themen, die Sie ansprechen möchten, oder die Ihnen wichtig sind?
25. Wie sind Sie auf die Paar- und Sexualberatung aufmerksam geworden?

Ich stimme den Hinweisen zum Datenschutz zu.

Hinweis: Die Informationen auf diesem Anamnesebogen werden vertraulich behandelt, die eingegebenen Daten werden verschlüsselt per E-Mail an info@liebesberater-bonn.de weitergeleitet und nicht anderweitig gespeichert. Es gilt die aktuelle Datenschutz-Erklärung.

Bitte seien Sie offen und ehrlich bei Ihren Antworten, um eine bestmögliche Unterstützung zu gewährleisten.